Фармакотерапия в неврологии и психиатрии

Выбор антидепрессанта

Выбор антидепрессанта. Немногим более чем в половине случаев после первого эпизода большой депрессии заболевание приобретает рецидивирующее течение, однако предсказать в дебюте депрессии ее дальнейшее течение невозможно.
При выборе препарата, который может назначаться на многие годы, нужно учитывать его эффективность, побочные эффекты, возможные взаимодействия с другими лекарственными средствами, стоимость препарата и механизм его действия. Цель лечения заключается в восстановлении состояния полной эутимии, а не просто в смягчении симптоматики, что может быть расценено лишь как частичный терапевтический эффект. Эффект монотерапии первым выбранным препаратом может быть недостаточным для решения поставленной цели в долгосрочной перспективе, однако прежде чем переходить к комбинированной терапии, следует попытаться найти такой препарат, монотерапия которым оказала бы необходимое действие.
Возможные побочные эффекты антидепрессантов — постоянный источник беспокойства, как для пациента, так и для врача. Многие из них можно предсказать, зная особенности взаимодействия препарата с различными типами рецепторов. Наиболее распространенные побочные эффекты и механизм их возникновения представлены в табл. 4.8.
Тем не менее иногда побочные эффекты имеют положительное значение. Например, у больного, страдающего большой депрессией и коморбидным синдромом раздраженной кишки, способность антидепрессанта блокировать М-холино-рецепторы окажет благоприятное влияние, но у пожилого пациента сдеменцией холинолитическое действие препарата усугубит нарушение когнитивных функций. Ортостатическая гипотензия более опасна для пожилых женщин с остеопорозом (так как при падении они могут сломать бедро), чем для более молодых пациентов. Одна из основных проблем, связанных с длительным приемом ТЦА, — возможность увеличения массы тела, которое иногда бывает значительным. У больных с затрудненным засыланием нередко возникает соблазн использовать антидепрессант с мощным седативным действием, однако нужно помнить, что это лишь одно из проявлений депрессии, и поэтому нужно лечить заболевание в целом, а не его отдельные симптомы. Так, больному, страдающему инсомнией, вначале такое лечение может помочь, но потом, по мере ослабления депрессии, возникнут проблемы, связанные с затрудненным утренним пробуждением.
Между антидепрессантами и препаратами из других групп возможно лекарственное взаимодействие. Обычно это происходит через торможение ферментов цитохрома Р450, осуществляющих метаболическую деградацию других препаратов, и за счет вытеснения другого препарата из связи с белками. Более подробно вопросы лекарственного взаимодействия обсуждены далее.
Стоимость лечения актуальна не только для больных, но и для врачей и системы здравоохранения. Непатентованные ТЦА (генерики) стоят намного дешевле (в расчете на одну таблетку), чем антидепрессанты нового поколения. Однако нужно учитывать, что стоимость препарата составляет всего 4—6% от стоимости лечения в амбулаторных условиях, и применение более современных препаратов, которые более безопасны и обеспечивают более высокую приверженность больных лечению (комплаентность), в конечном итоге приводит к снижению расходов на лечение.
Выделяют несколько стадий лечения большой депрессии. Согласно Kupfer (1991) различают острую, продолженную и поддерживающую стадии лечения. Острая стадия — начало лечения в симптоматической фазе заболевания.

Статьи по теме

• Побочные эффекты и токсичность
• Лечение бензодиазепинами
• Шизофрения
• Фармакологическое лечение инсомнии
• Расстройства поведения во сне