Фармакотерапия в неврологии и психиатрии

Социальная фобия

Как и при паническом расстройстве, прежде чем начинать лечение социальной фобии, необходимо тщательное обследование с оценкой как психического, так и соматического статуса (рис. 3.6). Важно разграничивать генерализованную и специфическую формы социальной фобии, поскольку их лечение существенно различается. Большинство пациентов страдают генерализованной формой. В легких случаях достаточно успешной бывает неспецифическая терапия.
При специфической форме социальной фобии, не сопровождающейся другими психическими или соматическими расстройствами, рекомендуют клоназепам или Р-адреноблокатор. Оба препарата следует принимать примерно за час до попадания в ситуацию, вызывающую страх. Основные недостатки бензодиазепинов заключаются в риске развития физической зависимости и неблагоприятном влиянии на когнитивные функции. Лечение клоназепамом обычно начинают с очень низкой дозы — 0,25 мг, в последующем ее увеличивают до 0,5—1 мг. Основной недостаток Р-адреноблокаторов заключается в их влиянии на сердечно-сосудистую систему. Лечение обычно начинают с 10—20 мг пропранолола, затем дозу увеличивают до 40 мг. Препарат принимают за час до публичного мероприятия. Рекомендуют заранее принять пробную дозу клоназепама или пропранолола, чтобы убедиться в том, что побочные эффекты не вызывают более значительный дискомфорт, чем сама фобия.
При генерализованной форме социальной фобии, как и при паническом расстройстве, препаратами выбора являются СИОЗС. Схема их применения та же, что и при паническом расстройстве. Лечение следует начинать с низких доз, особенно если социальная фобия сопровождается паническими атаками или паническим расстройством. При неэффективности СИОЗС назначают высокопотенциальный бензодиазепин (в комбинации с СИОЗС или в качестве монотерапии). Схема дозирования бензодиазепинов та же, что и при паническом расстройстве. Бензодиазепины особенно полезны при тяжелой, парализующей больного тревоге, которую надо как можно быстрее купировать, или при анамнестическом указании на биполярное расстройство. Как и при паническом расстройстве, бензодиазепины не рекомендуют использовать без СИОЗС при симптомах депрессии, часто выявляющихся при социальной фобии.
После получения эффекта лечение должно продолжаться не менее 6 месяцев. Как и при паническом расстройстве, возможны трудности при попытке отменить бензодиазепины. В этой ситуации рекомендуют очень медленное снижение дозы, проведение психотерапии или дополнительное назначение СИОЗС.
Для усиления эффекта СИОЗС к нему можно добавить азапирон. Хотя эта комбинация вполне безопасна и удобна, данных, которые бы подтверждали ее эффективность, существенно меньше, чем доказательств эффективности ингибиторов МАО. Азапирон можно назначить и в качестве монотерапии, хотя практически нет данных, которые подтверждали бы эффективность такого подхода. Трициклические антидепрессанты при социальной фобии, по-видимому, неэффективны. Поэтому если применение СИОЗС, бензодиазепина или их комбинации не привело к успеху, то рекомендуют ингибиторы МАО.
Доказательства эффективности ИМАО при социальной фобии весьма убедительны (Liebowitz, Marshall, 1995). ИМАО — высокоэффективное средство, но оно может применяться лишь в отсутствие противопоказаний при возможности активного сотрудничества с больным. Обратимые ингибиторы МАО еще не зарегистрированы в США, но опыт применения в Европе подтверждает их эффективность при социальной фобии. Схема дозирования та же, что и при паническом расстройстве.
Как и паническое расстройство, социальная фобия имеет тенденцию к хроническому течению, поэтому больные должны принимать эффективный препарат не менее 6 месяцев, прежде чем будет сделана попытка постепенно отменить его. Облегчить процедуру отмены препарата можно с помощью тех же мер, что и при паническом расстройстве.

Статьи по теме

• Посттравматическое стрессовое расстройство
• Начало лечения
• Вспомогательные средства
• Шизофрения
• Фармакотерапия коморбидных расстройств