Статья добавлена on at 7:07 в рубрику Неврология. Вы можете посмотреть все комментарии используя RSS 2.0 фид. Комментарии и пинги закрыты.
Фармакотерапия в неврологии и психиатрии
Фармакотерапия в неврологии и психиатрии
Лечение бензодиазепинами
Лечение бензодиазепинами, так же как и СИОЗС, начинают с низких доз. Обычно предпочтение отдается клоназепаму, отчасти из-за более высокого риска синдрома отмены при приеме алпразолама. Тем не менее имеются единичные сообщения, что клоназепам чаще вызывает усиление депрессии, чем алпразолам. У многих больных клоназепам эффективен в дозе 0,25—0,5 мг 2—3 раза в день (при необходимости допускается дополнительный прием той же дозы). При умеренно выраженном паническом расстройстве эффективная суточная доза обычно не превышает 2 мг. Но иногда для достижения полной ремиссии дозу приходится увеличивать до 4 мг/сут. Лечение алпразоламом начинают с дозы 0,25—0,5 мг 3 раза вдень с последующим ее увеличением до 2—6 мг/сут. Но в некоторых случаях дозу приходится увеличивать до 10 мг/сут — максимальной рекомендуемой дозы (Lydiard et al., 1992). Из-за короткого периода полуэлиминации алпразолам назначают 4 раза в день, при необходимости допускается прием дополнительной дозы.
При положительном эффекте прием препарата должен быть продлен как минимум на 6 месяцев. На фоне отмены бензодиазепинов может возникать абстинентная симптоматика. В этих случаях рекомендуют более медленное снижение доз в течение 1—2 месяцев. Отмену бензодиазепинов может облегчить и вспомогательная психотерапия когнитивно-поведенческого характера (Barlow, 1988; Otto, Whittal, 1995). Если пациент плохо переносит даже медленное снижение дозы, то рекомендуют заменить препарат на бензодиазепин с более длительным периодом полуэлиминации или добавить СИОЗС и лишь затем попытаться отменить бензодиазепин. При хорошем эффекте лечение целесообразно продолжать длительное время. Но многие больные тем не менее предпочитают отменить препараты как можно быстрее.
При неэффективности СИОЗС возможно назначение бензодиазепина, трици-клического антидепрессанта или нового смешанного ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина (например, венлафаксина). До назначения трицикличе-ского антидепрессанта у пациентов с соматическими заболеваниями, детей и пожилых обязательна ЭКГ для исключения нарушений сердечной проводимости. Больных следует предупредить о возможности холинолитических побочных эффектов и орто-статической гипотензии. Лечение венлафаксином, так же как и СИОЗС, следует начинать с низкой дозы, поскольку он может вызвать преходящее усиление тревоги.
При тревожных расстройствах трициклические антидепрессанты эффективны в тех же дозах, что и при большой депрессии. Лечение панического расстройства имипрамином начинают с дозы 10 мг 1—2 раза вдень, затем ее увеличивают до 200 мг/сут (1,5—3 мг/кг/сут). Оптимальной считается доза 2,25 мг/кг/сут. Как и при приеме СИОЗС, увеличение дозы трициклического антидепрессанта в начале лечения производят постепенно, обычно на 10 мг 1—2 раза в неделю. Оптимальным считается уровень имипрамина и N-десметилимипрамина в пределах 110—140 нг/мл (Mavissakalian, Perel, 1995).
Нет достаточных данных об оптимальных дозах и концентрации в крови других трициклических антидепрессантов при лечении панического расстройства, и при проведении терапии следует ориентироваться на дозы и концентрации, применяемые в терапии большой депрессии. Терапевтическая концентрация в крови для дезипрамина составляет 125 нг/мл, для нортрипгалина — 50—150 нг/мл (это единственный трицикли-ческий антидепрессант, у которого терапевтический диапазон при большей депрессии ограничен сверху). Стартовая доза дезипрамина обычно составляет 25 мг/сут, затем ее увеличивают до 150—200 мг/сут, в отдельных случаях — до 300 мг/сут. Лечение нор-триптилином обычно начинают с дозы 10—25 мг/сут, а в последующем ее повышают до 100— 150 мг/сут. У большинства соматически здоровых взрослых нет необходимости контролировать ЭКГ, но у детей и пожилых необходимо регистрировать ЭКГ перед каждым изменением дозы, учитывая возможность побочных эффектов, связанных с нарушением сердечной проводимости.
Статьи по теме