Фармакотерапия в неврологии и психиатрии

Поддерживающая фармакотерапия шизофрении

После регресса симптомов и стабилизации состояния больного проводят длительную поддерживающую терапию, с тем чтобы не допустить усиления симптомов или развития нового обострения. Лечение на этом этапе, как правило, проводится амбу-латорно, поэтому важно свести к минимуму побочные эффекты и добиться точного следования больным лечебным рекомендациям. В этой фазе лечения особую значимость приобретают такие аспекты, как качество жизни и экономическая эффективность лечения. Достижение этих целей возможно лишь при условии эффективной психосоциальной реабилитации, сочетающейся с фармакотерапией (Hogarty et al., 1995; Scott, Dixon, 1995; Carpenter, 1996).
Длительная антипсихотическая терапия давно признана наиболее оптимальным подходом к лечению большинства больных шизофренией (Carpenter, 1996; Капе, 1996). Контролируемые иссследования показывают, что при использовании нейролептиков обострения развиваются в три раза реже, чем при приеме плацебо (Baldessarini et al., 1990; Davis et al., 1993). В течение многих лет для поддерживающей терапии использовались высокие дозы нейролептиков (эквивалентные 600— 1200 мгхлорпромазина). На фоне этого подхода частота рецидивов и повторных госпитализаций в 60—80-х годах прошлого века снизилась, но оставалась весьма значительной. Эффективность лечения пытались повысить, назначая очень высокие дозы. Однако контролируемые исследования показали отсутствие преимуществ этой тактики (Baldessarini et al., 1988; Baldessarini et al., 1990; Bollini et al., 1994). К тому же при назначении высоких доз повышалась частота поздней дискинезии, а готовность больных к сотрудничеству (комплаентность) снижалась.
Чтобы улучшить комплаентность, были выпущены длительно действующие препараты-депо флуфеназина и галоперидола, в которых активное вещество было связано с липидом деканоатом. Препараты вводят внутримышечно. Одна инъекция обеспечивает стабильный уровень препарата в крови в течение 4 недель. В клинических испытаниях препараты-депо обеспечили более высокий уровень предупреждения рецидивов, чем пероральные средства (Davis et al., 1993). В связи с этим многие специалисты полагают, что препараты-депо используют в США недостаточно широко.
Установлено, что если доза нейролептика превышает значение, эквивалентное 375 мг хлорпромазина, то эффективность поддерживающей терапии не увеличивается (Bollini et al., 1994). При этом примерно у половины больных минимальная эффективная доза эквивалентна примерно 50—150 мг хлорпромазина (Baldessarini et al., 1988). Согласно современным рекомендациям, стандартная поддерживающая доза должна быть эквивалентной 300—600 мг хлорпромазина (Baldessarini et al., 1988; Lehman etal., 1998).
В последнее десятилетие были опробованы различные способы с целью изменить соотношение риска и эффективности поддерживающей терапии в более благоприятную сторону. Оказалось, что при значительном снижении поддерживающей дозы можно уменьшить риск побочных эффектов, повысить комплаентность и при этом сохранить терапевтический эффект по большинству параметров. Результаты этих исследований вызвали широкий интерес и привели к изменениям в практике лечения (Dixon et al., 1995; Carpenter, 1996; Kane, 1996). При длительном приеме нейролептика в дозе, составлявшей 10% от стандартной, частота обострений увеличивалась, но степень социальной адаптации больного была выше, а риск побочных эффектов — ниже. При назначении дозы, составлявшей 20% от стандартной, частота обострений также была выше, но они были менее выраженными. Причем эти обострения можно было лечить амбулаторно, дополнительно назначая прием препарата внутрь. При этом уменьшались и другие проявления заболевания, в том числе негативные симптомы.
Схожие результаты были получены и в том случае, когда больным не проводилось поддерживающее лечение и лишь при первых симптомах рецидива начиналась интенсивная антипсихотическая терапия. Однако эта схема оказалась более обременительной как для больных, так и для психиатров, а ее результаты — в целом не столь убедительными, как при поддерживающей терапии малыми дозами. В одном из исследований, где напрямую сравнивалась эффективность поддерживающей терапии стандартными и малыми дозами и терапии, проводимой только при появлении симптомов, было показано, что при постоянном приеме низкой дозы суммарная доза препарата (за период исследования) оказывается меньше, а частота рецидивов психотической симптоматики ниже, чем при лечении только обострений. Однако обе этих схемы уменьшали воздействие антипсихотических средств на пациента и выраженность негативной симптоматики по сравнению с поддерживающей терапией стандартными дозами. Тем не менее к концу двухлетнего периода исследования частота обострений в группах с альтернативными подходами была выше, чем у больных, находившихся на поддерживающей терапии стандартными дозами, однако по выраженности психотической симптоматики существенных различий не было.

Статьи по теме

• Шизофрения
• Циклофосфамид и циклоспорин
• Факторы, связанные с потребителем вещества («хозяином»)
• Течение и естественное развитие заболевания
• Расстройства сна